Sábado, Julho 13

Aparentemente saudável, mas com diagnóstico de Alzheimer?

Aparentemente saudável, mas com diagnóstico de Alzheimer?

Determinar se alguém tem a doença de Alzheimer geralmente requer um longo processo de diagnóstico. Um médico coleta o histórico médico do paciente, analisa os sintomas e administra testes cognitivos verbais e visuais.

O paciente pode ser submetido a um PET scan, a uma ressonância magnética ou a uma punção lombar, exames que detectam a presença de duas proteínas no cérebro, as placas amilóides e os emaranhados de tau, ambos associados ao Alzheimer.

Tudo isto poderá mudar drasticamente se os novos critérios propostos por um grupo de trabalho da Associação de Alzheimer forem amplamente adoptados.

As suas recomendações finais, previstas para o final deste ano, irão acelerar uma mudança já em curso: da definição da doença pelos sintomas e comportamento para uma definição puramente biológica, com biomarcadores, substâncias no corpo que indicam a doença.

O projeto de diretrizes, Critérios revisados ​​para o diagnóstico e estadiamento da doença de Alzheimer, exigem uma abordagem mais simples. Isso pode significar um exame de sangue para indicar a presença de amiloide. Esses testes estão agora disponíveis em algumas clínicas e consultórios médicos.

“Alguém que tenha evidências de biomarcadores amilóides no cérebro tem a doença, seja sintomática ou não”, disse o Dr. Clifford R. Jack Jr., presidente da força-tarefa e pesquisador de Alzheimer na Clínica Mayo.

“A patologia existe há anos antes do aparecimento dos sintomas”, acrescentou. “Essa é a ciência. É irrefutável.”

Ele e seus colegas do painel não recomendam testar pessoas que não apresentem sintomas de declínio cognitivo. Mas os céticos prevêem que isso provavelmente acontecerá de qualquer maneira. Se assim for, uma proporção considerável testaria positivo para amiloide e seria, portanto, diagnosticada com Alzheimer.

PARA Estudo holandês de 2015 Estimou-se que mais de 10% das pessoas de 50 anos cognitivamente normais teriam resultados positivos, assim como quase 16% das pessoas de 60 anos e 23% das pessoas de 70 anos. A maioria dessas pessoas nunca desenvolveria demência.

Vários especialistas e partes envolvidas No entanto, não estamos convencidos pelo argumento a favor de confiar apenas em biomarcadores. A Sociedade Americana de Geriatria descreveu os critérios propostos como “prematuros” – e observou a elevada proporção de membros do painel com ligações às indústrias farmacêutica e biotecnológica, criando potenciais conflitos de interesses.

“Isso está pelo menos cinco a dez anos adiantado”, disse o Dr. Eric Widera, geriatra da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e autor de um artigo altamente crítico. editorial no Jornal da Sociedade Americana de Geriatria.

Alguns antecedentes: O painel empreendeu o esforço apenas cinco anos após a publicação das últimas diretrizes diagnósticas, porque “dois grandes eventos realmente exigiram uma revisão”, disse o Dr. Jack.

Primeiro, o melhor exame de sangue para amiloide revelou-se altamente preciso, menos invasivo que as punções lombares e muito mais barato que as tomografias cerebrais. Além disso, o aducanumabe (nome comercial: Aduhelm) e o lecanemabe (Leqembi), dois medicamentos que eliminam a amiloide do cérebro, receberam aprovação regulatória, embora não sem intensa controvérsia.

Os estudos mostraram que os medicamentos tinham uma capacidade modesta, mas estatisticamente significativa, de retardar a progressão dos sintomas durante 18 meses em pessoas com comprometimento cognitivo leve ou doença de Alzheimer leve. (A farmacêutica Biogen está retirando o aducanumabe, mas outros medicamentos redutores de amiloide estão em desenvolvimento.)

Serão estes avanços suficientes para justificar a possibilidade de diagnosticar pessoas saudáveis ​​com uma doença irreversível com base num exame de sangue que detecta amiloide? Alguns médicos já atendem solicitações desse tipo.

Diagnosticar a doença de Alzheimer antes do surgimento dos sintomas poderia permitir tratamentos ainda a serem desenvolvidos para prevenir a perda de memória, diminuição do julgamento e eventual dependência que a doença causa. Os médicos diagnosticam muitas doenças, incluindo diabetes e câncer, testando pessoas assintomáticas.

Mas quantos daqueles com amiloide no cérebro (a maioria dos quais também terá depósitos de tau) acabarão por desenvolver demência? “Infelizmente, a resposta é que depende”, disse o Dr. Jack.

Ele Estudo de Envelhecimento da Clínica Mayo Eles acompanharam quase 5.000 idosos cognitivamente normais em um condado de Minnesota por uma média de 9,4 anos. Foram encontradas altas taxas de demência entre aqueles que carregavam o gene APOE4, que está associado a um risco aumentado de Alzheimer.

Para aqueles que tinham 65 anos e tinham níveis elevados de amiloide, o risco estimado de demência ao longo da vida atingiu 74% para as mulheres e 62% para os homens.

Mas apenas 15 a 25 por cento das pessoas carregam esse gene, de acordo com o Instituto Nacional do Envelhecimento. Entre os participantes que não o fizeram, tanto homens como mulheres com 65 anos tinham um risco estimado de demência ao longo da vida em cerca de 55 por cento com níveis elevados de amiloide e 36 por cento com níveis moderados.

“Como as taxas de mortalidade são elevadas entre os idosos, muitos morrerão antes de desenvolver demência”, disse o Dr. Jack.

Jason Karlawish, geriatra e codiretor do Penn Memory Center, na Filadélfia, disse que considera a amiloide “um fator de risco, da mesma forma que fumar é um fator de risco para câncer.

“Mas acho que as evidências ainda não são claras e convincentes de que a amiloide por si só define a doença de Alzheimer”.

Dois grandes estudos sobre medicamentos redutores de amiloide em pessoas cognitivamente normais, com conclusão prevista para 2027 e 2029, poderão fornecer tais provas se forem capazes de demonstrar que a remoção de amiloide previne, interrompe ou reverte o declínio cognitivo nessa faixa etária.

Por enquanto, as diretrizes propostas “simplesmente não estão prontas para a prática clínica”, disse o Dr. Karlawish.

Como para o grupo de trabalho, cerca de um terço dos 22 membros trabalham em empresas que desenvolvem medicamentos e diagnósticos, mostram as suas divulgações. Aproximadamente outro terço divulga subvenções ou contratos de investigação, honorários de consultoria, honorários ou outros pagamentos provenientes de fontes da indústria.

“Eles se beneficiarão diretamente com esta mudança”, disse o Dr. Widera. Ele apontou para estimativas de que 40 milhões de americanos cognitivamente normais poderiam ter resultados positivos para amiloide, ser diagnosticados com doença de Alzheimer e possivelmente iniciar regimes de medicamentos não aprovados, embora não existam provas até à data de que os medicamentos sejam eficazes em pessoas assintomáticas.

“Estes não são medicamentos benignos”, acrescentou o Dr. Widera. “Você tomará esses medicamentos pelo resto da vida, como uma estatina, mas muito mais caros e muito mais perigosos”. Aducanumabe e lecanemabe podem causar hemorragias cerebrais e reduzir o volume cerebral, efeitos colaterais que não são incomuns.

O Dr. Widera criticou ainda a proposta do grupo de trabalho por não discutir os danos dos novos critérios, incluindo aterrorizar desnecessariamente pessoas com pouca probabilidade de desenvolver demência e potencialmente causar discriminação no emprego e nos seguros.

Dr. Jack, para quem nenhum conflito de interesse foi relatado, defendeu seu grupo de trabalho. “Os membros estão empenhados em refletir com precisão o que a ciência atual diz”, disse ele. “Nenhum ganho comercial foi considerado. “Todos focados no que é melhor para os pacientes.”

No entanto, numerosos estudos descobriram que os pagamentos e patrocínios da indústria, mesmo para refeições baratas, têm uma influência mensurável. Eles estão associados a médicos sendo maior probabilidade de prescrever medicamentos promovidose com mais resultados de pesquisa favoráveis quando os fabricantes patrocinam estudos de medicamentos e dispositivos médicos.

Muitos grupos de defesa de pacientesincluindo a Associação de Alzheimer, também têm ligações com a indústria.

Frequentemente, redefinir doenças ou revisar diretrizes Significa reduzir limites e expandir classificações, às vezes chamado de “avanço diagnóstico”. Os limiares para a pressão arterial elevada e o colesterol elevado são agora mais baixos do que nos anos anteriores, por exemplo. Novas condições precursoras, como a pré-diabetes, também ampliam o número de pessoas que sofrem de uma doença.

Com o teste de amiloide como critério, “haverá uma nova pandemia da doença de Alzheimer”, previu o Dr. Widera. “Haverá um grande impulso para a detecção precoce.”

Parte desse impulso pode vir dos próprios pacientes. “Estamos na era da informação, na qual as pessoas estão interessadas em saber mais sobre sua saúde atual e futura”, disse o Dr. Gil Rabinovici, neurologista que dirige o Centro de Pesquisa da Doença de Alzheimer da Universidade da Califórnia, em São Francisco.

Um diagnóstico precoce da doença de Alzheimer poderia provocar mudanças no estilo de vida (parar de fumar, praticar exercícios, melhorar a dieta) que ainda poderiam ter “um efeito protetor”, disse ele.

“Eu pessoalmente não escolheria saber se tenho placas no cérebro”, acrescentou. E ele não prescreveria medicamentos amilóides a pacientes sem sintomas, disse ele, até que mais pesquisas demonstrem eficácia nessa coorte.

Ainda assim, “passamos da noção de que o médico determina quem aprende o quê”, disse ele, acrescentando que, após extenso aconselhamento, “se estou convencido de que não vou prejudicá-los e sinto que eles entendem a informação que estão recebendo, recebendo: “Vou conseguir, não vou me recusar a lhe oferecer um teste.”