Domingo, Julho 21

Ele foi diagnosticado com doença de Lyme. Por que o tratamento não surtiu efeito?

Ele foi diagnosticado com doença de Lyme.  Por que o tratamento não surtiu efeito?

O casal não se lembrava bem de quando o homem de 61 anos começou a ficar doente. Foi antes de você se aposentar na primavera passada? Não, foi mais tarde, insistiu o homem. Mas os dois homens concordaram que sabiam que algo estava muito errado no dia em que o homem recém-aposentado caiu enquanto subia as escadas. Ele estava carregando seu novo laptop quando sua perna direita dobrou de repente. Se ele não tivesse o computador, talvez conseguisse se recuperar. Em vez disso, segurando sua nova máquina no alto, ele caiu para frente e deslizou alguns degraus. Ele arranhou as canelas e os antebraços; Sangue escorria das feridas superficiais. E ele estava fraco demais para se levantar. “Preciso de ajuda”, ele gritou para seu companheiro no andar de cima. O homem, já de pé ao ouvir o golpe, apareceu quase instantaneamente ao seu lado.

Ele pegou seu parceiro e quase o carregou até o banheiro do andar de cima. “Você realmente precisa ligar para o seu médico”, ele murmurou enquanto limpava os arranhões. Ele vinha incentivando-o a fazer isso há semanas, desde que percebeu como seu parceiro se machucava facilmente e como sua pele parecia estranhamente fina. E houve outras mudanças. Foi mais calmo. Sua risada fácil quase desapareceu. O mais preocupante é que ele parecia confuso e esquecido; Às vezes não fazia sentido. Eles estavam juntos há mais de 40 anos; O homem conhecia bem seu parceiro. Essas mudanças o assustaram.

Quando o homem concordou em consultar o médico, mal conseguia mover a perna que cedeu na escada. Ele caminhava com dificuldade e teve que se segurar no companheiro enquanto caminhavam do carro até o centro médico em Durham, Connecticut. O médico de plantão naquele dia basicamente deu uma olhada no homem machucado e mancando e o enviou ao Hospital Yale New Haven. No mínimo, o paciente precisaria de um exame. Eu provavelmente precisaria de mais.

Na sala de emergência, um exame físico revelou que os músculos da coxa direita não funcionavam. E a pele ali estava dormente. A química do seu sangue estava fora de controle: o potássio estava perigosamente baixo. Uma ressonância magnética de toda a coluna não forneceu respostas. Ele morava numa área arborizada, não muito longe de Lyme. Você notou uma picada de carrapato? Ou uma erupção na pele? Ele não teve mordidas, mas um amigo apontou uma erupção na pele no início daquele verão. Ele estava em um lugar que não podia ver e simplesmente se esqueceu disso. Um exame de sangue e depois uma punção lombar confirmaram o diagnóstico: ela tinha doença de Lyme. Os dois homens sentiram um arrepio de alívio. Ele precisaria de um mês inteiro de antibióticos, mas assim que receber tratamento, deverá melhorar.

Mas ele não fez isso. Um mês depois eu ainda estava fraco, ainda machucado e sangrando. Ele estava cansado; seu pensamento permaneceu confuso. E sua pressão arterial estava fora de controle. Ele tinha histórico de hipertensão, mas sempre bem controlada com um único medicamento. De repente, não foi. Seu médico de cuidados primários prescreveu um segundo medicamento e depois um terceiro, mas sua pressão arterial permaneceu mais alta do que nunca. Seu médico o encaminhou a um cardiologista, que prescreveu ao paciente medicamentos ainda mais fortes para a pressão arterial. Ele também solicitou um ultrassom do coração do homem para ter certeza de que estava batendo normalmente. Era, mas a aorta parecia estranha. Uma tomografia computadorizada garantiu-lhe que a aorta do homem estava normal, mas revelou uma descoberta inesperada: acima da glândula adrenal esquerda havia uma massa do tamanho de uma bola de golfe.

Achados acidentais em tomografias computadorizadas são tão comuns que têm um nome: incidentalomas. Até 7% dos estudos de imagem abdominal revelarão um incidentaloma em uma das glândulas supra-renais. A maioria dessas massas é benigna e não produz nenhum dos hormônios que a glândula adrenal normalmente produz. Mesmo assim, tudo precisa ser avaliado. O cardiologista ligou para o paciente para dar a notícia e o encaminhou para um endocrinologista de Yale.

Entre a dificuldade de agendar uma consulta com um subespecialista e uma nevasca inesperada, meses se passaram até que o paciente pudesse consultar o endocrinologista. Mas finalmente, num dia frio e nublado de abril, ele e seu parceiro se encontraram em uma sala de exames do Hospital Yale New Haven. A alegre e sorridente endocrinologista entrou e se apresentou. Os dois homens descreveram sua estranha jornada nos nove meses anteriores. Tudo começou, explicaram eles, naquele verão com o que se revelou ser a doença de Lyme. Ele foi tratado, mas nunca melhorou. Na verdade, ele se sentia ainda pior agora. Ele estava fraco: deixou de ir à academia porque não conseguia mais se exercitar. Os músculos de seus braços e pernas pareceram evaporar. Ele ganhou peso, mas nada disso era músculo. Nunca tive uma barriga assim. E eu estava exausto, embora dormisse de 10 a 12 horas por noite.

O endocrinologista já havia revisado a tomografia computadorizada do homem, bem como a ressonância magnética feita no verão anterior, então ele sabia o que procurava. Isso não teve nada a ver com sua recente infecção por Lyme. As glândulas supra-renais são responsáveis ​​pelo fornecimento de vários hormônios, incluindo hormônios de luta ou fuga, como a adrenalina; cortisol, o hormônio que regula o metabolismo; e o hormônio do equilíbrio de fluidos aldosterona. O excesso de qualquer um deles pode ser responsável pela hipertensão. Sua pele frágil e facilmente machucada sugeria excesso de cortisol. Seu baixo nível de potássio e alto nível de sódio podem ser devido ao excesso de aldosterona. Sua frequência cardíaca acelerada pode ser um sinal de excesso de hormônios do estresse. Enquanto o médico o examinava, ela procurava pistas que a ajudassem a determinar qual hormônio estava sendo produzido em excesso. Seu corpo estava coberto de hematomas. Seus braços e pernas eram finos e os músculos atrofiados. Sua barriga, por outro lado, era mole e obesa. Ele tinha camadas de gordura no topo de cada ombro e seu rosto estava inchado, vermelho e redondo. Esse conjunto incomum de sintomas era a síndrome de Cushing clássica, causada por um excesso do hormônio metabólico cortisol.

No entanto, um aspecto de sua doença era intrigante. Esses tumores adrenais geralmente crescem lentamente e levam anos para criar tanta discórdia física. Mas este homem descreveu sintomas que surgiram repentinamente e pioraram rapidamente. E o próprio tumor parecia estar crescendo rapidamente. Embora não tenha sido notado na época, uma versão menor do tumor era visível na ressonância magnética realizada no verão anterior. Um câncer poderia crescer tão rápido. Seria isso um carcinoma adrenal? Estes cancros agressivos são raros (apenas um ou dois casos por milhão de pessoas são detectados todos os anos), mas podem ser mortais.

O endocrinologista solicitou uma tomografia computadorizada naquele dia. Se fosse câncer, deveria ter aumentado nos meses desde o último exame. Mas mesmo que não fosse câncer, claramente precisava ser eliminado, e logo. Ela o encaminhou para um cirurgião. Eu já estava doente com esse crescimento há algum tempo.

Os laboratórios confirmaram o que o endocrinologista suspeitava. O nível de cortisol do homem estava às alturas: 25 vezes o valor normal. A tomografia computadorizada não mostrou crescimento no tamanho do tumor. Isso foi um alívio. Os cânceres adrenais geralmente se espalham para além da própria glândula e, quando isso acontece, suas chances de viver mais de cinco anos despencam.

Ele foi operado um mês depois. A resposta foi imediata. No dia seguinte, sua pressão arterial e frequência cardíaca voltaram ao normal. Seus exames de química do sangue, incluindo o nível de cortisol, estavam na faixa normal. O tumor hiperativo assumiu a produção de cortisol; Sua glândula adrenal restante estava de férias e levaria algum tempo para se recuperar. Enquanto isso, você precisaria tomar hidrocortisona.

A massa foi examinada em laboratório. O endocrinologista ficou surpreso ao descobrir que afinal se tratava de um carcinoma adrenal. Tanto o médico quanto o paciente ficaram aliviados quando um PET scan não mostrou sinais de propagação.

O resto de sua recuperação foi lenta. Os hematomas desapareceram. Seus músculos reapareceram e sua resistência retornou. No final do ano ele conseguiu voltar a correr. Ele passou por exames a cada poucos meses e, depois de quatro anos e meio, fez o que deveria ser o último. Mas aquele exame mostrou uma nova lesão na coluna. Ele foi tratado com radiação. No ano seguinte, ainda neste outono, ele teve indícios de outra lesão. Uma nova metástase. Ele e seus médicos estão discutindo os próximos passos.

Falei com o paciente recentemente. Ele tem uma vida boa, ele me disse. É ótimo. Quando questionado sobre a nova lesão, ele se mostrou reflexivo, mas otimista. Ele abordará essas questões à medida que surgirem, disse ele. Enquanto isso, ele continuará aproveitando a vida que ele e sua parceira levam juntos. Ele perguntou: O que mais qualquer um de nós pode fazer?


Lisa Sanders, MD, é redatora colaboradora da revista. Seu último livro é “Diagnóstico: Resolvendo os Mistérios Médicos Mais Perplexos”. Se você tiver um caso resolvido para compartilhar, escreva para ela em Lisa.Sandersmdnyt@gmail.com.