Sábado, Maio 25

Na batalha pelos custos dos cuidados de saúde, o private equity joga em ambos os lados

Há muito que as companhias de seguros culpam os hospitais privados e os grupos médicos pelas facturas exorbitantes que aumentam os custos dos cuidados de saúde. Mas uma ferramenta apoiada por capital privado está a ajudar as seguradoras a ganhar milhares de milhões de dólares e a repassar os custos aos pacientes.

A ferramenta, Data iSight, é a principal oferta de uma empresa de contenção de custos chamada MultiPlan, que tem atraído rodada após rodada de investimentos de capital privado desde que se posicionou como um ator central no lucrativo campo de pagamentos médicos. Hoje, a Hellman & Friedman, a gigante de private equity sediada na Califórnia, e o fundo soberano do governo da Arábia Saudita estão entre os maiores investidores da empresa.

A evolução do Data iSight, que recomenda quanto pagar por cada conta médica, é um capítulo não contado na história da influência do capital privado na saúde americana.

Uma investigação do New York Times sobre o relacionamento das seguradoras com a MultiPlan descobriu que o combate ao faturamento predatório é apenas um aspecto da colaboração. Os baixos pagamentos sobrecarregaram os pacientes com contas inesperadamente altas, reduziram os salários dos médicos e de outros profissionais médicos e deixaram os empregadores que financiam planos de saúde com taxas altas, muitas vezes inesperadas, ao mesmo tempo que ganham muito dinheiro para as maiores companhias de seguros de saúde do mundo. país.

Muitas vezes, quando alguém contrata seguro por meio de um empregador e consulta um médico fora da rede do plano, a seguradora envia a fatura à MultiPlan para recomendar um valor a pagar. Tanto a MultiPlan quanto a seguradora recebem taxas de processamento do empregador, geralmente com base no valor do pagamento final: quanto menor o pagamento, maiores serão as taxas.

Este modelo de negócios transformou o Data iSight em uma fonte de renda. Das poucas ferramentas que a MultiPlan oferece às seguradoras, o Data iSight faz consistentemente as recomendações mais econômicas, normalmente resultando nas taxas mais altas.

A MultiPlan, que é pública desde 2020, não respondeu a perguntas detalhadas sobre o Data iSight. Um comunicado emitido por uma empresa externa de relações públicas disse que as recomendações de pagamento da MultiPlan eram justas e “amplamente aceitas”. Ele disse que a empresa está “comprometida em reduzir os custos fora da rede”, inclusive usando “ferramentas baseadas em dados para determinar reembolsos justos”.

A preocupação cresceu com os investimentos de capital privado em práticas médicas nos últimos anos, como estudos documentaram contas crescentes. As seguradoras e a MultiPlan afirmam que o Data iSight é um contrapeso necessário.

Presos entre esses interesses financeiros estão os pacientes, a maioria dos quais nada sabe. Se eles encontrarem o nome Data iSight, geralmente ele será encontrado nas letras miúdas de papelada densa. Aqueles que reclamaram disseram que receberam pouco mais do que garantias de que os cálculos eram rigorosos e justos.

Para Mary Lavigne, que sofre de dores crônicas, o custo das consultas com um quiroprático perto de Irvine, Califórnia, quase dobrou. As consultas de terapia de Nadia Salim na área de Boston também ficaram quase duas vezes mais caras. E Andrew Faehnle teve que arcar com mais de dois terços da conta de uma ambulância depois que seu filho de 14 anos foi levado às pressas para um pronto-socorro em Anaheim, Califórnia. Em cada caso, as declarações de seguro citavam o Data iSight.

“Pensei: ‘Quem diabos são essas pessoas?’”, Disse Faehnle. “Comecei a pesquisar no Google: ‘O que é Data iSight?’”

O modelo de negócios da MultiPlan é baseado em matemática simples: pegue o valor que um médico cobra, subtraia o pagamento recomendado da MultiPlan e você obterá o que a empresa identifica como economia ou desconto. Normalmente, a MultiPlan e a seguradora cobram, cada uma, uma porcentagem da economia declarada como taxa de processamento.

Este acordo ajuda as seguradoras a beneficiarem da forma mais comum de os americanos obterem cobertura de saúde: através de um empregador que paga as indemnizações médicas com o seu próprio dinheiro, utilizando uma seguradora apenas como administradora. Ao usar o MultiPlan, as seguradoras reduzem as contas médicas e depois cobram dos empregadores por isso.

Durante décadas, a MultiPlan determinou os pagamentos principalmente por meio de negociações. Os descontos eram modestos, mas vinham acompanhados de um acordo de não cobrar mais dos pacientes.

Depois que o fundador da MultiPlan, Donald Rubin, a vendeu em 2006, os novos proprietários de private equity da empresa começaram a migrar para a precificação automatizada que os executivos mais tarde chamariam de “MultiPlan 2.0”.

Em 2010, comprou a Viant, uma empresa sediada em Illinois que algoritmos usados para recomendar reembolsos. Mas para alguns tipos de atendimento, os cálculos da Viant utilizaram um banco de dados de valores faturados. Portanto, se os prestadores de serviços médicos cobrassem mais ao longo do tempo, os pagamentos recomendados provavelmente também aumentariam.

Uma pequena empresa em Grapevine, Texas, desenvolveu uma estratégia alternativa. Em vez de começar com uma conta e negociá-la, Tom Galas, um ex-executivo de seguros, quis calcular o custo dos cuidados e negociá-lo.

Galas comprou uma empresa de análise chamada Data Advantage em 2005 e designou uma equipe em sua empresa, a National Care Network, para executar sua visão. O resultado foi o Data iSight.

Foi baseado em dados que os centros médicos submeteram ao governo federal e em técnicas desenvolvidas pelo Medicare para estimar os custos do tratamento. Ele então contribuiu com algum dinheiro extra, com o objetivo de permitir um lucro justo. O objetivo era economizar dinheiro para seguradoras e empregadores sem pagar tão pouco que os prestadores os processassem ou perseguissem os pacientes para obter o saldo.

Em 2011, a Galas foi vendida para a MultiPlan.

“A indústria estava se condensando”, disse ele. “O momento parecia certo.”

Embora considerasse o Data iSight revolucionário, disse ele, nem mesmo ele previu o que se tornaria.

Executivos das principais seguradoras do país se reuniram em Laguna Beach, Califórnia, em 2019 e ouviram Dale White, vice-presidente executivo da MultiPlan.

Ele apresentou um slide mostrando a capa de um livro de autoajuda, “Life is Magic”, que havia sido alterado digitalmente para mostrar o rosto do Sr. White e dizer “MultiPlan is Magic”. O slide acrescenta: “Também temos algumas coisas na manga”.

A receita anual da empresa atingiu cerca de mil milhões de dólares e três grupos de investidores de capital privado lucraram. Depois de comprar a MultiPlan por pouco mais de US$ 3 bilhões em 2010 do Carlyle Group, as empresas BC Partners e Silver Lake a venderam por US$ 4,4 bilhões. em 2014 para o Starr Investment Holdings and Partners Group, que a vendeu dois anos depois para a Hellman & Friedman por US$ 7,5 bilhões.

Hellman & Friedman, proprietária da empresa quando ela abriu o capital em 2020, não quis comentar.

O impulsionador do crescimento foi o Data iSight. A receita anual gerada pela MultiPlan cresceu de US$ 23 milhões em 2012 para mais de US$ 323 milhões em 2019, de acordo com uma apresentação para investidores de 2020. No ano seguinte, o CEO Mark Tabak disse aos investidores que Data iSight era a principal fonte de renda da MultiPlan entre seus maiores clientes de seguros. .

Embora a empresa continuasse a oferecer outras ferramentas, ela apresentou o Data iSight como uma forma “líder do setor” e de “próxima geração” de “maximizar economias”.

Para as seguradoras, a ferramenta tinha as suas vantagens: pagamentos mais baixos, mas potencialmente mais reclamações dos pacientes. Eles implementaram isso gradualmente. A maior seguradora do país em receita, a UnitedHealthcare, começou a usá-lo em 2016 para determinados planos e tratamentos, mostram os documentos.

À medida que o Data iSight se espalhou, pacientes, médicos e instalações médicas começaram a receber surpresas indesejadas. Algumas clínicas que negociaram contratos com a MultiPlan descobriram que não estavam mais recebendo a tarifa acordada e os pacientes não estavam mais protegidos de contas altas.

Brett Lockhart fez uma cirurgia na coluna em uma instalação perto de Cocoa, Flórida, que tinha uma taxa negociada com a MultiPlan. Quando sua seguradora usou o Data iSight, ele foi forçado a pagar quase US$ 300 mil. A fatura é objeto de litígio e permanece sem pagamento.

A fortuna crescente da MultiPlan era mais do que um simples aumento no número de sinistros. A taxa média para cada sinistro também aumentou, disseram os executivos aos investidores.

Numa apresentação pouco antes de se tornar uma empresa de capital aberto em 2020, a MultiPlan enfatizou que suas ferramentas eram “escaláveis”: reduzir os pagamentos em apenas meio por cento poderia gerar lucros adicionais de US$ 10 milhões, disse a empresa.

Depois de a MultiPlan ter falhado a sua meta de receitas para 2022, White, que se tornou CEO, garantiu aos investidores que a empresa tinha um “plano de acção” que incluía “implementar agressivamente novas iniciativas com os nossos clientes para ajudá-los a lidar com a aceleração dos cuidados de saúde”. custos.”

Uma mudança na metodologia da Data iSight, disse ele, deverá produzir receitas adicionais de US$ 6 milhões.

A MultiPlan disse aos investidores que planeja fazer mais “melhorias” nas ferramentas, incluindo o uso de inteligência artificial.

Enquanto pacientes e prestadores exigiam uma explicação para o declínio nos pagamentos, a MultiPlan tem lutado para manter confidenciais os detalhes sobre o Data iSight, alegando em processos judiciais que a informação é proprietária.

Entrevistas e documentos, alguns obtidos depois que o The Times solicitou aos tribunais federais, oferecer alguns perspectivas.

O Data iSight começa usando métodos do Medicare para definir taxas. Mas os cálculos subsequentes são menos transparentes. A MultiPlan afirma que aplica multiplicadores que permitem um lucro justo para os hospitais e algo próximo de uma taxa justa de mercado para os médicos. Os documentos mostram que a MultiPlan permite que as seguradoras limitem os preços e estabeleçam o que consideram margens de lucro justas para instalações médicas.

A MultiPlan introduziu o Data iSight como uma alternativa ao simples pagamento de altas taxas do Medicare, uma opção oferecida por algumas seguradoras. Pagar cerca de 120 por cento da taxa definida pelo governo “parece justo, talvez até generoso”, afirmou um documento da MultiPlan, mas isto é “inerentemente enganoso” porque “o consumidor médio não compreende quão baixas são as taxas do Medicare”.

No entanto, entrevistas e documentos indicam que os preços recomendados da Data iSight variam por vezes entre 160 e 260 por cento das taxas do Medicare, valores que ex-funcionários da MultiPlan descreveram como “ridiculamente baixos” e “muito baixos”.

Mesmo taxas que podem parecer razoáveis ​​podem sobrecarregar as práticas médicas. Por exemplo, a UnitedHealthcare, citando a Data iSight, ofereceu ao Dr. Darius Kohan aproximadamente 350% da taxa do Medicare para cirurgia para reparar o tímpano de um paciente. Foi de $ 3.855,36.

Kohan, que tem um pequeno consultório em Manhattan, disse que os escassos pagamentos o forçaram a considerar ingressar em um grande sistema hospitalar ou em um grupo apoiado por private equity.

“Sou um dinossauro, mas meus pacientes gostam disso”, disse ele. “Talvez eu não consiga segurá-lo.”