Lenta mas continuamente, Marlene Nathanson estava se recuperando. Ele sofreu um derrame em novembro de 2022 em sua casa em Minneapolis e passou uma semana internado; Depois, quando chegou às Casas Episcopais de St. Paul para reabilitação, não conseguia andar. A fraqueza no braço e na mão direitos a deixou incapaz de se alimentar e sua fala ficou um tanto arrastada.
Mas depois de três semanas de terapia física, ocupacional e fonoaudiológica, “ela estava fazendo muito progresso”, disse seu marido, Iric Nathanson. “Seus terapeutas foram muito encorajadores.” Sra. Nathanson, então com 85 anos, começou a se locomover usando um andador. Seu braço estava ficando mais forte e sua fala quase voltou ao normal.
Então, numa tarde de quarta-feira, um de seus terapeutas disse aos Nathansons que seu plano Medicare Advantage havia negado um pedido para cobrir tratamento adicional. “Você tem que deixar nossas instalações até sexta-feira”, disse o terapeuta se desculpando.
Nathanson, então com 82 anos, sentia-se ansioso e irritado. Eu não via como conseguiria auxiliares e equipamentos de atendimento domiciliar em 48 horas. Além disso, disse ele, “não parecia certo que terapeutas e profissionais não pudessem determinar o curso de seus cuidados” e tivessem que obedecer aos ditames de uma companhia de seguros. “Mas aparentemente isso acontece com frequência.”
Faz. O Medicare tradicional raramente exige a chamada autorização prévia para serviços. Mas praticamente todos os planos Medicare Advantage invocam-no antes de concordarem em cobrir determinados serviços, especialmente aqueles que têm preços elevados, como quimioterapia, internações hospitalares, cuidados em lares de idosos e cuidados de saúde ao domicílio.
“A maioria das pessoas enfrenta isso em algum momento se permanecerem no plano Medicare Advantage”, disse Jeannie Fuglesten Biniek, diretora associada do programa de políticas Medicare da KFF, a organização sem fins lucrativos de pesquisa de políticas de saúde. Após anos de forte crescimento, mais de metade dos beneficiários do Medicare estão agora inscritos em planos Advantage, administrados por companhias de seguros privadas.
Em 2021, esses planos receberam mais de 35 milhões de pedidos de autorização prévia, segundo dados uma análise KFFe rejeitou cerca de dois milhões, ou 6 por cento, no todo ou em parte.
“A razão pela qual os planos usam isso é que eles querem evitar cuidados desnecessários, imprudentes ou inúteis”, disse David Lipschutz, diretor associado da organização sem fins lucrativos Center for Medicare Advocacy, que frequentemente ouve reclamações sobre aviso prévio de autorização de pacientes e prestadores de cuidados de saúde. Mas acrescentou que também é “uma medida de contenção de custos”. As seguradoras podem economizar dinheiro restringindo a cobertura; Aprenderam também que poucos beneficiários contestam as recusas, embora tenham o direito de o fazer e normalmente ganhem quando o fazem.
Os planos Medicare Advantage são capitados, o que significa que recebem uma determinada quantia de dólares públicos por paciente a cada mês e podem ficar com mais desses dólares se a autorização prévia reduzir serviços dispendiosos. “Os planos tratam de tomar decisões financeiras e não de decisões médicas”, disse Lipschutz. (Vantagem do Medicare nunca economizou dinheiro para o programa Medicare.)
Este tipo de críticas circula há anos, apoiadas por dois relatórios do Gabinete do Inspector-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Em 2018, um relatório encontrou Problemas “generalizados e persistentes” relacionados com recusas de autorização prévia e pagamentos a prestadores. Ele observou que os planos Advantage anularam 75% dessas recusas quando os pacientes ou prestadores apelaram.
Em 2022, um segundo relatório do inspetor-geral revelou que 13 por cento dos pedidos de autorização prévia negados cumpriam as regras de cobertura do Medicare. e provavelmente teria sido aprovado pelo Medicare tradicional.
Naquela altura, de acordo com uma análise da KFF, a proporção de recusas de autorização prévia revogadas em recurso atingiu 82 por cento, levantando a possibilidade de que muitas “não deveriam ter sido negadas em primeiro lugar”, disse o Dr.
Contudo, poucas recusas (apenas cerca de 11 por cento) são objeto de recurso. No ano passado, um estudo da KFF descobriu que 35% de todos os beneficiários do Medicare Eu não sabia que eles tinham o direito legal de recorrer.; 7% pensaram erroneamente que não tinham esse direito.
Além disso, o processo de recurso pode ser complexo e oneroso para aqueles que já enfrentam crises de saúde. “As seguradoras podem negar de forma mais agressiva porque sabem que as pessoas não recorrem”, acrescentou o Dr. Biniek.
Diante de recusas, os pacientes podem pagar do próprio bolso por cuidados que deveriam ser cobertos; Se não puderem pagar, alguns simplesmente desistem. “As pessoas não estão recebendo os cuidados a que têm direito”, disse Lipschutz.
Em resposta aos relatórios do inspector-geral e a uma onda crescente de reclamações, os Centros federais de Serviços Medicare e Medicaid estabeleceram duas novas regras para proteger os consumidores e agilizar a autorização prévia.
Entre outras ações, esclareceu que os planos Medicare Advantage devem cobrir os mesmos “cuidados clinicamente necessários” do Medicare tradicional. “O CMS conduzirá a supervisão” para garantir a conformidade, disse a agência em um e-mail ao The Times; Os seus mecanismos de aplicação incluem sanções financeiras.
A partir de 2026, outra nova regra irá agilizar o processo, reduzindo o tempo de resposta das seguradoras aos pedidos de autorização prévia de 14 para sete dias. (Para “inscrições aceleradas”, são 72 horas.) A regra também exigirá que os planos de seguro publiquem informações de autorização prévia – números de solicitações, prazos de revisão, negações e recursos – em seus sites. No próximo ano, os planos devem adotar um novo sistema digital para que os planos e os prestadores possam partilhar de forma mais eficiente informações sobre a revisão da autorização prévia.
Os pacientes e os grupos de defesa têm aliados poderosos nos seus esforços para reformar a autorização prévia; Os prestadores de cuidados de saúde também reclamaram. Ele Associação Médica Americanaele Associação Hospitalar Americana e outros grupos profissionais e empresariais apelaram à mudança; Representantes de ambos os partidos no Congresso apresentaram legislação.
“O Medicare Advantage nos fez superar muitos obstáculos”, disse o Dr. Sandeep Singh, diretor médico da Good Shepherd Rehabilitation Network em Allentown, Pensilvânia. “Isso criou muito estresse no sistema de saúde.” Há alguns anos, a sua organização tinha um “especialista em verificação de seguros” cuja função era lidar com solicitações e recursos de autorização prévia; agora emprega três.
A autorização prévia atrasou as admissões, disse o Dr. Singh. Afastou os pacientes de hospitais especializados como o Good Shepherd, com os seus programas de cuidados intensivos, para lares de idosos padrão ou cuidados domiciliários, acrescentou, onde os pacientes recebem menos horas de terapia e enfrentam taxas mais elevadas de reinternação. Isso desvia o tempo que a equipe preferiria gastar no atendimento ao paciente.
Em um fim de semana recente, o Dr. Singh passou duas horas coordenando e apresentando um apelo para um paciente com lesão na medula espinhal e trauma cerebral. Depois de 19 dias na Good Shepherd, “ela percorreu um longo caminho, mas não pode ficar sozinha em casa com segurança”, disse ela. No entanto, sua seguradora “nos disse para expulsá-la agora”. Em vez disso, ele decidiu prolongar sua estadia enquanto prosseguem os recursos de autorização prévia. “Infelizmente, teremos de absorver os custos”, cerca de 1.800 dólares por dia, disse ele.
As novas regras do Medicare farão diferença? Até agora, na Good Shepherd, “continuamos a ver o mesmo nível de resistência” dos planos Advantage, disse o Dr.
Lipschutz, do Center for Medicare Advocacy, disse: “Está claro que a intenção existe, mas ainda não se sabe se está funcionando”.
“Tudo se resume à aplicação da lei”, disse ele. Contudo, ele destacou uma lição dos pesquisadores: vale a pena apelar.
Geralmente. No início de 2022, Nathanson recebeu o diagnóstico de câncer de próstata. Seu oncologista solicitou uma ressonância magnética especializada; seu plano Advantage dizia não. Mas o médico dela contatou a seguradora e, depois de algumas idas e vindas, concordou em cobrir o exame. Nathanson está em remissão, embora ainda esteja exasperado com o atraso de duas a três semanas em seus cuidados.
No entanto, o apelo para uma maior reabilitação em Lares Episcopais para a Sra. Nathanson não reverteu a negação da sua seguradora. Ele ficou mais dois dias, custando ao casal US$ 1.000 do bolso; Eles se sentiram sortudos por poder pagar por isso.
Depois de quebrar um quadril no outono passado, a Sra. Nathanson agora mora em Episcopal Homes. Ela também está chateada porque sua seguradora está ignorando seus profissionais de saúde. “Eu gostaria de ter ficado mais tempo com eles”, disse ele por e-mail. “Mas eu tive que ir para casa antes de estar pronto.”