Os presidentes de duas comissões do Senado que supervisionam a política de saúde, preocupados com o facto de as empresas estarem a “aumentar os seus próprios lucros” à custa dos pacientes, estão a investigar as práticas de uma empresa de análise de dados que trabalha com grandes seguradoras para cortar pagamentos a prestadores de serviços médicos.
A empresa MultiPlan recomenda o que considera pagamentos justos para cuidados de saúde, mas a empresa e as seguradoras podem cobrar taxas mais elevadas quando os pagamentos são mais baixos. Este modelo de negócio poderia “resultar num conflito de interesses inadequado”, escreveram no relatório os presidentes dos dois comités, Ron Wyden, do Oregon, e Bernie Sanders, de Vermont. uma carta ao CEO da empresa que foi publicado na terça-feira.
Os senadores pediram à MultiPlan que se reunisse com a equipe do comitê para discutir uma investigação realizada no mês passado pelo The New York Times que descobriu que as ferramentas de preços da empresa poderiam deixar os pacientes com contas inesperadamente altas quando consultassem médicos fora de suas redes de planos de saúde.
“Nossos comitês estão engajados no trabalho legislativo contínuo para acabar com as práticas dos prestadores de serviços de planos que aumentam os custos dos cuidados de saúde para os consumidores e, ao mesmo tempo, aumentam seus próprios lucros”, dizia a carta ao diretor executivo da MultiPlan.
Num comunicado, a MultiPlan disse que estava a trabalhar com as comissões do Senado “para responder às suas questões e explicar o custo e a complexidade que os pacientes podem enfrentar” ao escolherem cuidados de saúde caros fora das suas redes. “Estamos empenhados em ajudar a tornar os cuidados de saúde transparentes, justos e acessíveis para todos”, afirma o comunicado.
A investigação dos comités reflecte o crescente escrutínio da empresa sediada em Nova Iorque, que tem permanecido em grande parte fora dos holofotes, apesar de ter conquistado uma posição dominante num segmento lucrativo dos cuidados de saúde.
Outra senadora, Amy Klobuchar, de Minnesota, pediu este mês aos reguladores federais antitruste que investigassem se as seguradoras e a MultiPlan estavam em conluio na fixação de preços, e vários sistemas de saúde processaram a empresa, acusando-a de comportamento anticompetitivo semelhante.
Separadamente, o Departamento do Trabalho disse na terça-feira que tinha “várias investigações abertas” sobre o tipo de serviços de preços que a MultiPlan oferece, mas se recusou a nomear empresas específicas. A agência, o principal regulador do seguro de saúde baseado no empregador, destacou numa declaração que as empresas eram legalmente obrigadas a garantir que as empresas que processam reclamações médicas agissem no melhor interesse dos seus empregados.
A carta de Wyden, um democrata, e de Sanders, um independente, também chama a atenção para o seguro saúde fornecido pelo empregador, que é a forma mais comum pela qual os americanos obtêm cobertura e um componente importante dos negócios da MultiPlan.
À medida que os custos dos cuidados de saúde aumentam, alguns empregadores estão a analisar mais de perto o que pagam às companhias de seguros para administrar os seus planos, mas são muitas vezes frustrados por contratos que limitam o acesso aos seus próprios dados de sinistros. Para resolver esta questão, um grupo bipartidário de senadores, incluindo Sanders, introduziu legislação em Dezembro que exigir que as seguradoras forneçam esses dados.
“A maioria das empresas está fazendo o possível para administrar o custo crescente de seu plano de saúde coletivo, mas deveria ser mais fácil”, disse o senador Mike Braun, republicano de Indiana e co-patrocinador do projeto, em um comunicado.
A maioria dos empregadores opta por pagar as indenizações médicas com seu próprio dinheiro e usar uma seguradora para administrar seus planos. Esta configuração, conhecida como “autofinanciamento”, pode ser lucrativa para seguradoras como UnitedHealthcare, Cigna e Aetna, bem como para empresas especializadas como a MultiPlan.
As seguradoras apresentam as ferramentas MultiPlan como uma forma de economizar dinheiro para os empregadores quando seus funcionários procuram um provedor médico fora da rede do plano. As faturas desses provedores fora da rede estão sujeitas a negociação, e as seguradoras normalmente enviam os sinistros à MultiPlan, que recomenda um valor a pagar.
Tanto a MultiPlan quanto as seguradoras normalmente cobram uma taxa do empregador com base no tamanho do que chamam de “poupança”: o preço de tabela do fornecedor menos o pagamento recomendado. Pagamentos mais baixos podem significar taxas mais altas. Enquanto isso, os pacientes podem ficar com saldos não pagos, descobriu a investigação do Times.
As empresas são legalmente obrigadas a garantir que as seguradoras atuem no melhor interesse dos funcionários, e um demanda observada de perto introduzidas no ano passado poderão forçá-los a tornarem-se observadores mais activos.
Um trabalhador da Johnson & Johnson processou a empresa, alegando que esta não tinha supervisionado adequadamente o administrador do seu plano de benefícios para medicamentos. Al pagar demasiado (en un caso, 10.000 dólares por un medicamento que estaba disponible por tan solo 28,40 dólares), la empresa había permitido que el administrador, la filial de Cigna, Express Scripts, obtuviera ganancias a expensas de los empleados, afirmaba a demanda.
Em comunicado, a Johnson & Johnson classificou as reivindicações como “infundadas” e disse: “Estamos comprometidos com nossos funcionários e buscamos fornecer a melhor cobertura”.
Surgiu uma pequena indústria de consultores, advogados e analistas de dados para ajudar as empresas a intensificar a monitorização e a negociar melhores acordos com as seguradoras que administram os seus planos.
No ano passado, a Kraft Heinz processou a Aetna, alegando que a seguradora pagou indevidamente sinistros e manteve milhões em taxas não reveladas. Os administradores de um plano de saúde sindical em Massachusetts processaram a Blue Cross Blue Shield de Massachusetts em 2021, acusando a seguradora de pagar repetidamente a mais por sinistros e depois cobrar uma taxa para corrigir os erros. E em janeiro, o Departamento do Trabalho processou a Blue Cross e a Blue Shield de Minnesota, alegando que a empresa forçou vários empregadores a pagar impostos a prestadores de serviços médicos sem divulgar as acusações.
(Aetna se recusou a comentar o caso, mas disse que trabalhou com os empregadores “para facilitar o acesso a cuidados de saúde de qualidade, acessíveis e convenientes”. A Blue Cross e a Blue Shield de Minnesota disseram que as alegações do governo “faltavam de mérito”. “e foram baseadas em interpretações infundadas da lei. Um tribunal rejeitou o caso de Massachusetts.)
O sucesso dos esforços dos empregadores depende por vezes de uma questão jurídica não resolvida: o dever de uma empresa de agir exclusivamente em benefício dos seus empregados estende-se a seguradoras e empresas como a MultiPlan? Os tribunais chegaram a conclusões diferentes.
A MultiPlan argumentou que a resposta é não e, em março, um juiz federal na Califórnia concordou e rejeitou a empresa de uma ação judicial movida por prestadores de serviços médicos. O caso contra a seguradora Cigna foi autorizado a prosseguir.
Em discursos aos investidores, a MultiPlan destacou as suas obscuras obrigações legais. Como a empresa não oferece seguro nem paga sinistros, observou em documento público, “geralmente não somos regulamentados diretamente e enfrentamos níveis significativamente mais baixos de complexidade regulatória”.